【计算机论文全套栏目提醒】:网学会员计算机论文全套为您提供妇产科完整病例 - 计算机理论参考,解决您在妇产科完整病例 - 计算机理论学习中工作中的难题,参考学习。
妇产科完整病例 姓名张姣 民族汉 性别女 籍贯湘 年龄32岁 职业经商 婚姻已婚 住址xxxxx 入院日期2009-5-1 613 记录日期2009-5-1 1000 病史陈述者患者本人 可靠程度认为可靠 主诉 停经415周头痛、头晕2天加重1小时。
现病史 患者末次月经去年7月12日预产期2009-4-19。
患者平素月经规律停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应停经2月自然消失。
停经后无阴道流血、流水史无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天体温37.8℃自服感冒冲剂3天治愈。
于停经24周来院产前检查血压16/9.3kPa停经28 周产前检查发现血压高最高达18.7/12kPa平时波动于1618.7/10.712kPa下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药血压可降至正常下肢水肿时消时现。
今年第7次产前检查时发现血压17.3/10.7kPa下肢水肿±。
近一周未服降压药于4月30日晨起感头前、头晕无眼花、耳鸣未用任何药物经卧床休息后稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重并感下腹胀痛自觉难忍遂平车送往本院就诊急诊检查血压22.7/14.7kPa下肢水肿尿常规示尿蛋白。
疑诊为“妊高症”立即收入本科。
自起病以来大便正常小便量少、色深精神睡眠欠佳。
过去史 平时身体健康3岁时患“麻疹”10天痊愈。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史无重大外伤史手术史及输血史无药食过敏史。
是否按期接种疫苗供史不详。
系统回顾 五官器外耳道无流脓史无红眼病史。
呼吸系平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史 生于宁乡未曾到外地久居否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不 良嗜好。
月经史 13岁4-5】28-30 经量中等色暗红无痛经史。
末次月经2008-7-12预产期2009-4-19。
婚育史 30岁结婚G1P0。
丈夫30岁体健。
家族史 父64岁健在。
母60岁有高血压病史10多年最高达26.6/17.3kPa200/130mmHg。
兄妹各一均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 一般情况 体温36.7℃脉搏90/min呼吸18/min血压22.7/14.7kPa170/110mmHg身高162cm体重75kg。
发育正常营养良好平卧位表情安静神志清晰应答切题检查合作。
皮肤 色泽正常弹性好双下肢水肿至踝上两指无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部 头颅无畸形、压痛发黑有光泽分布均匀无外伤、疤痕、疮疖。
眼部大小正常眉毛无脱落睫毛无倒生两眼具无浮肿眼球无突出运动自如 结膜无充血水肿巩膜无黄染角膜透明双瞳孔同大等圆两侧对光反应良 好。
耳部耳郭无畸形外耳道无溢脓、出血乳突无压痛听力正常。
鼻部无鼻翼动无鼻阻塞、流涕鼻中隔无偏曲嗅觉正常各鼻窦无压痛。
口腔呼气无臭味口唇无发绀及疱疹无缺齿、龋病齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌 苔白腻乱质淡红舌无震颤伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿 大无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常悬雍垂居中。
颈部 对称柔软无结节 无触痛未闻及血管杂音颈静脉无怒张未见异常动脉搏 动甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常双侧对称肋间平坦运动正常肋弓角约90°胸壁无肿块及扩 张血管。
双乳对称未见异常。
肺脏 视诊呈胸式呼吸节律及深浅正常呼吸运动双侧对称。
触诊语音震颤两侧相等无摩擦感。
叩诊反响正常肺下界在肩胛下角线第10肋间呼吸移动度4cm 。
听诊呼吸音及语音传导双侧对称无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊未见心尖搏动心前区无膨隆。
触诊心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。
叩诊左、右心界正常如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ