4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊心率90/min律齐各瓣音区心音正常P2A2未闻及杂音无心包摩擦 音。
腹部 视诊全腹部膨隆腹壁对称无静脉曲张及蠕动波脐部平坦。
触诊肝浊音上界锁骨中线第5肋间上下全长11cm肝肋缘下未触及。
叩诊肝脾区均无叩击痛无过度回响及移动性浊音。
听诊肠蠕动34/min胃区无振水声肝脾区无摩擦音未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常无红肿溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛肋脊角无压痛及叩击痛四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张双下肢水肿至踝上2横指加压有凹陷肌张力及肌力正常关节无红肿、畸形及运动障碍甲床无微血管搏动股动脉及肱动脉无枪击音桡动脉搏动正常血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出两侧对称巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况 腹部膨隆宫底高32cm腹围101cm脐下可见新鲜妊娠纹有不规则宫缩、全腹无压痛先露头部分入盆胎位LOA胎心140/min音强、规则估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30消失质软宫口未开先露头-2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm髂嵴间径28cm骶耻外径21cm坐骨结节间径9cm耻骨弓90°。
检验及其他检查 2009-5-1本院血常规红细胞计数4×1012/L400万血红蛋白125g/L白细胞计数9.6×109/L9600中性76淋巴20嗜酸2单核2。
2009-5-1本院尿常规蛋白糖镜检无特殊。
病史摘要 患者女性32岁停经415周第一胎因头痛、头晕2天加重1小时急诊入院。
停经后发现血压高已13周。
以往健康无高血压及浮肿史平素月经正常。
入院检查血压22.7/14.7kPa心、肺无异常肝、脾未触及。
宫底32cm腹围101cm胎位LOA胎心140/min下肢水肿血红蛋白125g/L。
初步诊断 1.宫内妊娠415周G1P0单活胎LOA待产 2.妊娠高血压综合征重度 签名 2009-5-1